【内容提要】晚清以前的中国传统医疗系统，延续数千年，尽管在医学知识、医疗技术层面上不断有所进步，但体制上没有太大变化。西方医院制度引进以后，引起中国医疗制度的根本性变革，也引起医疗观念的重大变化，包括从医家到医院的医疗空间转换，医患关系的变化，医生对患者生理与心理的兼顾关怀，对社会弱势群体的医疗重视。这种变化，不只是医疗制度的变革，也蕴含着丰富的人文意义，提升了患者作为人在医疗系统中的地位，体现了自文艺复兴以来的人道主义精神。

教育、出版、医学是晚清以来基督教传教士间接传教的三大途径，学术界对此已有相当丰富的研究成果。医学传教方面，对于西医知识的介绍，西医技术的推广，西医人才的培养，研究成果也相当可观。（注：与此课题相关的代表性研究成果有：赵洪钧：《近代中西医论争史》，安徽科学技术出版社，1989年；马伯英、高ｘī、洪中立：《中外医学文化交流史》，上海文汇出版社，1993年；吴义雄：《在宗教与世俗之间——基督教新教传教士在华南沿海的早期活动研究》，广东教育出版社，2000年；赵璞珊：《西洋医学在中国的传播》，《历史研究》1980年第3期；杨念群：《“地方感”与西方医疗空间在中国的确立》，《学人》第12辑；高ｘī＠：《传教和行医：不同道不相为谋》，《自然辩证法通讯》，1996年第4期；邹振环：《西医译著与近代中医界的反省》，《华东师范大学学报》，1986年第1期；陈建明：《近代基督教在华医疗事业》，《宗教学研究》，2000年第2期。）相对说来，对于医院制度引进的人文意义研究得较为薄弱。本文主要利用History of Chinese Medicine、China and Modern Medicine与Chinese Repository等西文书籍和杂志，以及近些年新出版的医院、医生史料，对此略作探索。

一　从“医家”到“医院”：医疗空间的转换

晚清以前的中国医疗制度，包括医疗与护理，均以家庭为单位。医生单独、分散执业，或坐堂开店，或应请上门施诊，医疗单位以“医家”而非“医院”的形式出现。从儒生中分离出来的游方郎中，散布各地，走乡串村，悬壶行医，治百家病，吃百家饭。这种制度延续了四五千年，直到晚清西医东传，西方医院制度引进以后，才发生重大变革。
从世界范围来看，医院制度源远流长。古埃及医学为僧侣所掌握，他们在寺院中建立起最早的医院。古印度在公元前600年，已有医院的雏型。古罗马军队在远征时，曾因军中发生大量疾病影响战斗力，建立军医院。中国在公元2年（西汉元始二年），政府下令利用空闲房屋，收容疫病患者，集中治疗。北魏时曾设病坊，救治老年痼疾。唐代以后，佛教徒为了弘扬佛法，常设病坊，收容被社会遗弃的疠疾患者即麻风病人。宋明以后，这类机构更多，有悲田院、福田院等。自秦汉至唐宋，历代均有太医署或太医局之设，金、元、明、清各朝均有太医院之设，为以皇帝为中心的宫廷服务。上述这些治疗机构，在某些方面或某一点上已经具有近代医院的特征，但从整体上说，或为临时设置，或为慈善性质，或仅面向某些特殊病人，并非面向整个社会的专门治疗机构。
近代医院制度主要源于欧洲。中世纪欧洲宗教占统治地位，天主教把设立医院作为传教手段之一，医院开始成为慈善事业，为贫困、残废者看病。公元9世纪的欧洲，设有许多与寺院相连的医院，供香客住宿和看病。文艺复兴以后，随着医学科学的进步，医院快速发展，逐渐形成以医疗为主的、集治疗、护理为一体的今人所熟知的医院。这种制度，随着传教士的足迹，传到美洲、非洲和亚洲。
西方医事制度为中国所知晓，并非始于晚清。明末来华的耶稣会传教士艾儒略，在所著《职方外纪》(1623年出版）中，已经介绍了西方的医院制度：有病院，大城多数十所。有中下院处中下人；有大人院处贵人。凡贵人若羁旅，若使客，偶患疾病，则入此院。院倍美于常屋，所需药物悉有主者掌之，预备名医，日与病者诊视，复有衣衾帷幔之属，调护看守之人，病愈而去。（注：《职方外纪校释》，中华书局，1996年，第71页。）
但是，医院制度传入中国，始于晚清，始于新教传教士。
早在1820年，英国传教士马礼逊（Robert Morrison,1782～1834年）与东印度公司医生李文斯顿(John Livingstone)在澳门开设一家眼科诊所，是为基督新教在华行医施药的开始。几个月内，诊所便为300名病人施诊。1827年，马、李与新来华的郭雷枢(T.R.Colledge)医生，在澳门开设眼科医院，主要为穷人施诊，主治眼病，兼治他病，来诊者每天平均有40人之多，澳门附近亦有人前往就诊。据统计，从1827年到1832年10月，5年之中，共治愈4000余人。

1835年11月，来自美部会的专业医师伯驾（Peter  Parker,1804～1889年），开办了东方第一所教会医院——广州眼科医局，即广州博济医院的前身。（注：History of Chinese Medicine.Shanghai,1932,p.178.）据伯驾给美国传教总部的第一份季度报告说，他的医院租用当地商人的楼房，具有一定规模，可以接纳200个病人候诊，收留40个患者住院。（注：The Life,Letters,and Journals of Peter Parker.1972,p.121.）伯驾是近代中国基督教从事医药传教之首位牧师，他的外科手术特别引起人们的关注，妙手回春的消息常常不胫而走，在士绅阶层中产生广泛影响。（注：Harold Balme,China And Modern Medicine:A Study inMedical Missionary Development.1921,PP.43-44.
没有什么反对医院的事情。倒是为政府官员所熟知和肯定。很少有病人表现出不信任。一位65岁的回族妇女，双眼患有白内障，当我问她是否能忍受手术时，她回答道：如果你愿意，你可以把它们取出，再把它们放进去。（注：History of Chinese Medicine.Shanghai,1932,p.178.）
广州医局在短时间里飞速发展，病者日增，每日平均赴诊者约200至300不等，有时多达600人。伯驾1844年的报告表明，教会医院成立6年中，共为1.2万多名患者解除痛苦。（注：Chinese Repository.Vol.13,p.649.）

澳门的眼科诊所和广州的伯驾医院是传教士最早在中国建立的医院。1838年2月，以推动医学传教为宗旨的专门机构中华医学传道会(The Medical Missionary Society in China)在广州成立，它导致一大批医学传教士涌入中国，这些传教士在他们可以立足的地方都首先建立起医院或诊所。1842年南京条约签订以后，这类诊所和医院推广到香港和上海、福州、厦门、宁波等东南通商口岸。1860年以后，随着《天津条约》、《北京条约》的签订，传教士获得到中国内地活动的许可，这类诊所和医院被推广到整个沿海、沿江和广大的中国内地。据统计，到1850年，中国至少有10处这样的场所，1889年有61所，1915年，达到330所（注：赵洪钧：《近代中西医论争史》，安徽科学技术出版社，1989年，第32页。）。1937年，在华英美教会医院共300所，小型诊所600处（注：顾卫民：《基督教与近代中国社会》，上海人民出版社，1996年，第389页。）。1949年，中国有教会医院340多所（注：中国大百科全书编辑部：《中国大百科全书（图文数据光盘）·现代医学卷·医院》，中国大百科全书出版社发行，1999年。）。

近代中国教会医院大多分布在大城市和沿海城镇，规模一般都不大，最大的不超过300床位。据20世纪初的调查，以200个医院的记录为准，各省医院的床位与人口比从9210人一床到151600人一床不等。而在英国，人口与床位比是600比1，这还不包括由贫民救助机构所提供的部分。（注：Harold Balme,China and Modern Medicine.London,1921,p.79.）
但是，教会医院的影响是巨大的。在教会医院的影响下，中国政府和民间人士，开办了数目可观的新式医院。1887年（光绪十三年）上海道在上海县城西门外设立普善医局，1904年上海士绅李平书在上海创办综合性医院——上海医院。1908年，清政府在北京内城、外城设立官医院，1915年中央政府在北京设立中央医院。到民国时期，至少在大城市，新式医院已经取代传统“医家”，成为医疗机构的主体部分。
从传统“医家”到新式医院，不只是医疗空间的转换，也带来了医疗观念的重大转变。
从医学史来看，近代西方医疗空间的产生，从根本上说，是脱胎于宗教空间。宗教与医学在伦理观上的特殊联系，使得教徒更乐于关注、谈论、传播和研究医学，这是寺庙、修道院附设医院等慈善机构，牧师、教士、修女扮演医护角色的教义基础。修道院作为最早的医院，照料与处理了无数的病人，赢得了民心。有人甚至认为，基督教在罗马世界最后之所以能获得胜利，在很大的程度上，归因于基督教会所创办之医院和其他服务病人之工作。教会中重要之宣教士并学者，大都视与病人为友为基督教之功德。在6至12世纪，修道院之中重要工作都本着《本泥狄克特规矩》行事，“应当小心照顾患病者，如同我们照顾耶稣一样；因他说‘我病了，你们看顾我’”，“病者须知人之所以服务他们者，乃因要荣耀上帝；所以他们对服务之人，不宜要求过重，致使服务者看照顾病人为一种负担。服务之人亦须知他们终有赏赐，应当忍受各种的劳苦。住持宜特别的谨慎，勿使修道院中有疏忽病人之虞。病人应有特别的房子住，和敬虔、勤谨、小心的仆役使唤。修道院中因种种不方便，所以体壮的青年，不得常洗澡；惟独病者，宜有特别的权利，当常常洗澡。修道院得允准病弱者食肉，以壮身体”。（注：杨昌栋：《基督教在中古欧洲的贡献》，社会科学文献出版社，2000年，第38页。）

 不过，在中世纪，医院既表现了基督教的仁慈，又具有仁慈的专制。因为那时医院通常受教会的控制，教会有权力决定哪些病人是施善的对象。特别是在法国和意大利，医院通常兼有监护和管制的作用，因为许多医院都将病人与轻犯、乞丐、老弱者、孤儿、妓女、失业者和疯子集中在一起。直到18世纪末，人们才尽力将医院与一般的收容所的功能区分开来，但医院仍给其住院者打上了贫穷和社会福利不足的印迹，因为那些有财力的人，或是在自己家里接受医疗，或是去医生的办公室看病。随着19世纪早期医院医学的出现，这种情况发生很大的变化（注：威廉·F·拜纳姆著、曹珍芬译《19世纪医学科学史》，复旦大学出版社，第32-33页。）。在人权思想影响下，健康为公民的自然权利的观点，对基督教仁慈治疗病人的传统提出了挑战。

如果说现代医学是以科学的应用为基本特点，现代医院则以它“托管”(Trusteeship)的理念取得了革命性的突破（注：杨念群：《杨念群自选集》，广西师范大学出版社，2000年，第415页。），成为现代医学对人类的重大贡献。这一理念成为医生护士对待病人的基本准则。

 按照传教医师巴姆的说法，托管“是‘国际联盟’有关国际责任方面所表述的新思想的直接产物。但它起源于对于个人的尊重，包括医药知识及对病人的看护。有关托管的原则，它的意义逐渐的变为医生护士对病人的基本的概念，一切都是以病人为中心，他的健康、生活以及他的信任，医生对上帝尽责，围绕着这一基本的理念，整个现代医学体系和护理伦理建立了起来，医院、诊所、红十字会和各种病患的避难所都是这种信念的具体化。每一位有良知的医生和护士，他们的尽职尽责是这一含义的体现。”（注：Harold Balme,China and Modern Medicine.London,1921,pp.17-18.）如果说，早期的天主教教士更关心的是病人的灵魂而非肉体，经常把治愈疾病的方式与精神的关怀连为一体，那么，16世纪的宗教改革使得新教将近代的价值与意义附着其上。

基督服务的精神导致了医院系统的建立。医院当然首先是病人看病的场所，但从另一方面讲，医院也是建立在近代西方价值观念基础上的。近代西方医院的诞生，以文艺复兴、宗教改革以及启蒙运动提供的精神养料为其思想前提，正是为了保障人们与生俱来的权利才向每一个人开放，并将建设扶持医院规定为国家应尽的义务。中国传统医疗体系中没有托管的概念。对于中国人来说，把病人委托给陌生人加以照顾是不可想象的。“中国人的治病程序是以家庭本身为单位，病人身体的治愈是依靠外请的医生，但护理程序的最终完成是在家庭空间中达致的。因此，医院制度输入中国本土就相当于在‘国家’与‘社会’之间嵌入了一个陌生的‘公共空间’(public sphere)。”（注：《杨念群自选集》，第375页。）中国传统医院属于以皇帝为中心的极少数达官贵人集团，具有很强的封闭性。至于悲田院、福田院之类的慈善机构，既非一般病人医疗场所，更没有近代托管概念。所以，在近代中国，当医院作为一个新事物被介绍和引进中国以后，它所体现的现代文化意识就不能不对国人产生深刻而广泛的影响。

二,　教会医院的示范效应
晚清时期，教会医院成为中国人效仿的样板，中国近代医疗制度的变革正是以此为始基。与中国传统医事制度相比，西方医院制度显示出规模化、集约化及专业化的优越性。
医院的规模效应表现为，医生可在有限的时间里，诊察更多的病人，使得工作效率大为提高。据统计，嘉约翰医师一生共诊治病人74万人次，施行手术4.9万人次（注：刘圣宜：《岭南近代对外文化交流史》，广东人民出版社，1996年，第249页。）。上海仁济医院在开办的最初13年中，即从1844年至1856年，医治病人13万人次，1860年为16113人次，1861年为38069人次，1870年为42695人次，1875年为56624人次（注：王尔敏：《上海仁济医院史略》，载林治平主编《基督教与中国现代化》（论文集），台北，1994年，第413页。）。

这么巨大的数字，如若不是在医院制度之下，是很难想像的。以嘉约翰在1875年7月1日这天的手术为例；一、白内障切除手术二例；二、膀胱积石切除手术一例；三、眼球肿瘤切除手术一例；四、肛门瘘手术一例；五、切除包皮一例；六、眼科手术一例；七、骨科手术一例（注：顾长声：《从马礼逊到司徒雷登》，上海人民出版社，1985年，第180页。）。一个医生，一天之内，总共做了七类八例手术，如果没有固定的场所，配套的设备和服务，即使扁鹊再生，华佗重现，也无能为力。
医院制度使医生专业化水平大为提高。从19世纪60年代开始，医生职业内出现了专门化趋向，除了传统的内外科的分工之外，还出现了更多的如产科、神经科等专业分工，实行专业就诊，为许多患同一种特殊疾病的病人看病能够提高专业化水平。广州教会医院的治疗重点是眼病，但是疾病的种类已涉及到内外科、骨科、皮肤科和牙科，手术包括肿瘤、膀胱结石、乳腺疾病、腹水、坏死性骨骼切除等。在中国传统医学中，诊断、医疗、配药几乎都是由医生一人负责，一医多能，近代医院则通常一人一科。
医院制度使得医疗器械的利用率大为提高，也营造了适合技术进步的环境。传统中医依靠个人之力，因而不像西医医院那样具有相对充足的财力及人力资源，以不断更新药物及设备。加之传教医师与本国的密切联系，在一些著名的教会医院里，往往能够及时接受近代西医学的最新发现和发明，并立刻应用于临床。1875年西方施行了第一例无菌手术，一年后，上海医院的重要外科手术亦均在无菌情况下操作。随着无菌消毒方法的进一步改进，手术人员开始重视清洁并穿戴灭菌手术衣、手套和口罩，手术室内的大量围观者也被禁止。这些都为当时的中国教会医院及时采纳。除此之外，细胞病理学说、微生物病原学及西方学者对各种病菌的发现和描述、免疫学的理论和方法、临床检查法等都随着该时期新的医生来华而迅速传入教会医院。
随着医院的建立，西方医院的管理办法也被带到中国。由伯驾医生就开始的病历记录，逐渐形成了正规的体系。为了在观察和检查病人身体方面有条不紊，医院开始使用专门的记录簿，通过表格详细描述病人的基本情况。“中国医务传道会”的每个医院都对重要的病例进行记录并报告，为医学研究提供可靠的文献。到1919年，中国教会医院中，有住院病人和门诊病人详细病案记录的医院有62所，占当年所调查医院总数的40%，只做一部分病案记录或只做住院病人病案记录的医院落共24所，占16%，没有病案记录的医院共有69所，占44%。（注：《中华归主——中国基督教事业统计（下）》，中国社会科学出版社，1987年，第972页。）医院所做的病案记录成为现代医院标准化建设的重要指标。
晚清医疗制度的变迁，还包括医护人才的培养。中国传统的医学教育以师傅授徒为主要方式，或通过家传秘制或私淑学习来传播医技。常见的“祖传世医”成为一些家庭之职业。民国初年，著名医师连伍德曾在《东方杂志》撰文指出：“数千年来，吾国之通病，偶有所得，秘而不宣。则日久渐就湮没，而各国则反是。有所发明之理，惟恐人之不知。朝得一方，夕遍全国。”（注：《论中国当筹防病之方实行卫生之法》，《东方杂志》第12卷第2号。）

伯驾在来华之初就希望拥有受过一定医学教育的青年作他的助手，减轻由他承担的医院工作。有中国青年的帮助，不仅可减少他的工作份量，还可以很大程度上减少他与民众之间的隔阂，使民众更容易接受完全不同于中国传统医学的西方医药。1837年，经他挑选，一些青年开始跟他学习医药学和英文，并在医院里帮助做配药以及手术助手方面的事情，这就是伯驾在他的报告中提到的第一个“医疗班”。其他的传教医师也都在行医的过程中招收了一些学生兼助手，在不同程度上向他们传授医术。嘉约翰在广州将近50年的医学传教生涯中，帮助指导了150～200名学生。当时，虽然条件简陋，但临床教授还是获得了很大成功。当然，仅靠传教士医师与教会医院培养助手及招收生徒的方式来培养西医人才是远远不够的，解决的办法只有系统地训练中国人，发展成为正式的医学教育。
晚清中国第一所正式的西医学校是1866年附设在博济医院内的“博济医校”，由嘉约翰主持，教育中国男女医科学生。这所学校起初招收的学生主要是教会的学生、金利埠医院的学生，还有其他人如开业的中医师。1868年，该校有12名学生，1870年又增收了几名，每周二和周六由教师给医学班上两次课。（注：History of Chinese Medicine p.247.）传教士主要通过临床指导向中国学生传授外科技术，同时也开始从基本原理和基础知识着手。因此传教医师在思考医学教育时就指出应当开设化学、自然科学史和自然哲学等课程，使之与解剖、生理、内科、外科配合讲授。嘉约翰教授药物学和化学，聘请黄宽担任解剖学、生理学和外科学课程，请关韬教授中西医临床实践各科。

1876年，学校扩大了实验室的设备，建立了标本室。1879年，博济医院正式成立博济医科，定名为南华医学校，规定学制三年，同时招收女学生，这是中国第一所招收女学生的学校。学习期满后进行临床实习。这所学校于1912年停办，毕业生共150人。继博济医校之后开办的医校有上海圣约翰大学医科、苏州医院医校、杭州广济医学校、香港西医书院、济南医学校、金陵大学医科、北京协和医学院等（详见附表）。据美国传教医师尼尔在1897年作的调查，当时60所教会医院（尼尔发出160份咨询单，返回60份）中，有39所兼收生徒，包括香港的医院在内只有五所超过10人，其余大多数均保持在2至6人，平均每所医院有4人。已毕业的学生有300名左右，肄业者约有250～300名。（注：Chinese Medical Missionary Journal.1897,89.9.）据1915年的报告统计，中国当时共有23个医学教会学校，在校学生男238名，女67名。护校36所，学生272名。（注：赵洪钧：《近代中西医论争史》，第32页。）
在教会医院和学校的影响下，中国政府和民间有识之士开始了自办西医学校的努力。1871年，京师同文馆开设生理学和医学讲座，著名传教医师德贞、英国伦敦会传教医师卜世礼(Stephen  Woot Bushell),1896年美国北长老会医师满乐道(Robert Coltman Jr.)等先后在此讲授西医知识。1881年，中国第一所正规的现代医学校天津医学馆设立，后发展为北洋医学堂。在此前后，上海、福州、天津等地的洋务学堂中，也开办了医学专业。
总之，在教会医院的影响下，到民国年间，中国医事系统已经发生了重大变化，西医的知识、技术、西医教育，西医医院，已成为中国医事系统中的主体部分，传统的中医已退居从属地位。